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食物アレルギー事前お伺いフォーム
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食物アレルギーのお客様

  歳

① 現在、医師に「食物アレルギー」と診断され、通院していますか。
② 今までにアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか。
③ エピペンは処方されていますか。
④ アレルギー症状の出る項目にチェックまたは記入をお願いいたします。
小麦
大豆
蕎麦
海老
落花生
その他
その他
⑤ アレルギー原因食品への対応等、ご注意事項がございましたらご記入下さい。
当社からのお願い
当社では、現在アレルギー対応の専任調理スタッフ及び専用の調理スペースや調理器具・什器類の対応は致しておりません。調理器具や什器類は一般的な洗浄を行い使用致しますので、それらに付着したわずかな成分(微量のアレルギー物質)までは完全に除去する事は出来ない状況でございます。また、(5)でお知らせいただきましたような、アレルギーの程度によっては対応できない場合がございます。その際はお食事のご持参をお願いする場合もございます。
本アンケートはご宿泊の3日前までに当館にお送りいただけますようお願い致します。期日を過ぎた場合は、対応できない場合がございます。また、当日変更の場合は、追加料金が発生する場合もございます。
本アンケートは、食の安全を確保するための資料とすることを目的にしております。その他の目的に使用することは一切ございません。また、個人情報に留意の上、責任を持って保管・処分致します。